Мышечная дисплазия у ребёнка. Дисплазия соединительной ткани – как облегчить и продолжить жизнь? Дисплазия соединительной ткани прогноз жизни

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) представляет собой состояние, обусловленное генетически детерминированными аномалиями развития соединительной ткани в эмбриональном/постнатальном периодах и для которого характерны нарушения структуры (дефекты) компонентов внеклеточного матрикса (коллагена и волокон), сопровождающееся нарушением функционирования различных органов и систем организма.

Греческий термин «dysplasia » обозначает нарушение любого процесса формирования/образования, применяемое как к тканям, так и ко внутренним органам (Википедия). В литературе часто можно встретить синонимы ДСТ, как «синдром дисплазии соединительной ткани», «дисфункция соединительной ткани», «синдром соединительнотканной дисплазии», «мезинхимальная недостаточность» и др.

Код дисплазии соединительной ткани по МКБ -10

В связи с отсутствием единой терминологии и диагностических критериев место ДСТ в рубрикаторе МКБ-10 не определено. Соответственно, дифференцированные/недифицированные синдромы дисплазии СТ располагаются в различных классах и рубриках.

В основе ДСТ лежит мутация генов, которые ответственны за синтез соединительнотканных волокон. ДСТ чрезвычайно многолика и может проявляться патологией/изменениями со стороны практически всех органов/систем, содержащих такие волокна. При этом, количество мутаций и их локализация варьируют в широких пределах, что и определяет большое разнообразие клинических проявлений, а пациенты обращаются к специалистам различного профиля.

Вся совокупность наследственных нарушений соединительной ткани объединяется на основе общности висцеральных/внешних признаков в различные синдромы и фенотипы, для которых характерно многообразие проявлений клинической симптоматики - от субклинических доброкачественных форм до полисистемной/полиорганной патологии с прогредиентным течением (с периодическими остановками, ремиссиями).

Характеристика соединительной ткани

На соединительную ткань (СТ)приходится около 50% массы человеческого тела. Ее структура представлена межклеточным веществом, волокнами и клеточными элементами. Существует множество разновидностей соединительной ткани (рис. ниже), среди которых выделяют плотную оформленную/неоформленную волокнистую ткань; рыхлую неоформленную волокнистую ткань; жировую; костную; хрящевую, ретикулярную ткани, кровь и лимфу. Каждый вид СТ имеет свою специфику.

Функции этого вида ткани чрезвычайно разнообразны:

• участие в формировании структуры органов/тканей (коллаген/эластин-ассоциированные белки);
• опорная функция;
• важнейший регулятор (поддержание водно-солевого равновесия, тканевой проницаемости);
• является ключевым компонентом внутренней среды человеческого организма;
• участвует в процессах иммунной регуляции.
• в значительной степени определяет конституциональное своеобразие индивидуума.

Выделяют две больших группы дисплазии соединительной ткани:

• Дифференцированные дисплазии (с известным типом наследования и конкретным генным дефектом с четкой клинической картиной).
• Недифференцированные дисплазии (нДСТ) - генетически гетерогенные патологии с изменениями в различных геномах и разных сочетаниях с широким спектром клинической симптоматики, которая не соответствует ни одному из дифференцированных заболеваний. Наиболее часто встречается у детей.

Широкая полиморфность заболеваний обусловлена разнообразием комбинаций аллелей разных локусов гена в сочетании со специфическим действием различных неблагоприятных факторов окружающей среды. Также установлено, что определенные синдромы в пределах одной родословной могут иметь признаки аутосомно-рецессивного/аутосомно-доминантного и сцепленного с полом наследования. Структура внешних и внутренних фенотипических проявлений при недифференцированной дисплазии соединительной ткани приведена на рисунке ниже.

Фенотипические проявления ДСТ (генетический дефект) может проявляться в различном возрасте в соответствии с частотой проявления гена и временными закономерностями генной экспрессии, характером и интенсивностью воздействия средовых факторов. Именно период формирования клинических признаков ДСТ может косвенно отражать «значимость» генетического дефекта и вероятность тяжести течения диспластического процесса. Также, необходимо учитывать, что наследственные структурно-функциональные нарушения соединительной ткани, являются негативной фоновой основой для возникновения и развития различной ассоциированной патологии (осложнений).

В настоящий момент данные о частоте встречаемости ДСТ у разных авторов значительно разнятся, что обусловлено зависимостью встречаемости дисплазии СТ от возраста обследованных лиц. Фенотипические признаки ДСТ могут проявляться на протяжении всей жизни: минимальная манифестация и выявление признаков ДСТ приходится на период новорожденности; в период 4-5 лет уже формируются и манифестируют пролапсы клапанов сердца (соединительнотканная дисплазия сердца); в возрасте 5-7 лет – деформации грудной клетки и позвоночника (торакодиафрагмальный синдром), гипермобильность суставов, ; в подростковом возрасте часто ДСТ проявляется сосудистым синдромом.

Критическим периодом манифистирования ДСТ является возраст 13-15 лет (подростковый период), когда отмечается наивысший прирост признаков несостоятельности соединительной ткани, что обусловлено значительным увеличением общей массы соединительной ткани в периоде максимального роста организма.

У подавляющего большинства пациентов в возрасте старше 35 лет риск появления нового признака ДСТ минимален и основную проблему в этой возрастной группе составляют осложнения уже проявленных диспластических синдромов, которые и определяют риск инвалидизации пациентов и формируют летальные потери.

Негативным моментом является слабая информированность родителей детей с признаками нДСТ, когда родители ребенка с диагностируемой патологией СТ относят ее не к наличию у ребенка системной патологии, а к признакам присущих ребенку на определённой стадии развития (фенотипическим признакам), передающимся по наследству, считая что тот или иной признак характерен и для их других родственников (дедушек, бабушек) и медицинского вмешательства не требует. При этом, родители не осведомлены о том, что дисплазия соединительной ткани у детей свидетельствует о наличии высокого риска развития на ее фоне в дальнейшем заболеваний ЖКТ, сердца, почек, суставов и соответственно, даже не имеют общего представления о том, как лечить дисплазию у детей.

В целом, социальная значимость патологий, которые ассоциируются с ДСТ чрезвычайно высока, поскольку способствует потере трудоспособности/инвалидизации из-за большого числа значимых аномалий мышечной, костно-суставной, сердечной, офтальмологической, гастроинтестинальной и других систем; высокой смертности пациентов от сердечных аритмий, разрыва аневризм, ИБС; патологий репродуктивной системы и общим снижением показателей здоровья населения.

Патогенез

В основе патогенеза ДСТ лежат мутации генов, кодирующих синтез, развитие и пространственную организацию структур соединительной ткани (матрикса, коллагена, белково-углеводных комплексов и структурных белков) в эмбриональном/постнатальном периодах, что проявляется в дальнейшем дефектами основного вещества и волокнистых структур СТ, приводящими к расстройству гомеостаза на различных уровнях (тканевом, органном и организменном) в виде разнообразных морфофункциональных нарушений.

Морфологически ДСТ характеризуется выраженными изменениями гликопротеидов, коллагеновых/эластических фибрилл, фибробластов и протеогликанов.

Классификация

Единой классификации ДСТ из-за многообразия патологических проявлений до настоящего времени не существует. В зависимости от специфики этиологического фактора принято разделять ДСТ на две группы:

• Дифференцированные ДСТ - группа заболеваний моно-факторного генеза, характеризующиеся определенным генным дефектом, конкретным типом наследования, четкой клинической симптоматикой (синдром Стиклера , синдром вялой кожи, синдромы Марфана и Элерса-Данло , несовершенный остеогенез и другие). В этой группе наиболее распространенными являются наследственные коллагенопатии , эластинопатии , тромбоспондилопатии , ламининопатии . То есть, в основе заболеваний этой группы лежит выраженный дефект единственного конкретного гена. При этом, влияние факторов внешней среды на развитие дифференцированных форм отсутствует вообще или минимально выражено. В литературе описано около 250 моногенных наследственных заболеваний.
• Недифференцированные ДСТ - имеют полигенно-мультифакториальную характер т.е. в основе их генеза лежат мутации множества генов в разных сочетаниях и воздействие различных факторов внешней среды. При этом, набор фенотипических признаков и клиническая симптоматика этих заболеваний ни в одно дифференцированное заболевание не укладываются. В зависимости от вовлеченных в патологический процесс соединительнотканных структур (длинные трубчатые кости, склера глаза, суставно-связочный аппарат, связки хрусталика, крупные сосуды эластического типа, клапаны сердца, сосуды мышечно-эластического типа среднего калибра и др.) выделяют синдром гипермобильности суставов, марфаноподобный, элерсоподобный и смешанный фенотипы, марфаноидную внешность, пролапс митрального клапана . Такое разделение фенотипов нДСТ обусловлено разнонаправленным характером клинических появлений, ассоциированной патологией и специфическими осложнениями, что позволяет косвенно определять трудоспособность и прогноз для жизни пациента.

Причины

В основе непосредственной причины ДСТ лежат различного рода мутации в период эмбрионального/постнатального развития ребенка. К мутагенным факторам, оказывающим влияние на плод, относятся: отягощенное течение беременности ( , внутриутробная гипоксия , недостаточность плаценты и др.), наличие аномалий и пороков развития, реанимация в анамнезе, вредные привычки матери (употребление алкоголем, курение), неполноценное питание, выраженные стрессы, инфекционные заболевания урогенитального тракта, прием во время беременности медикаментов, ОРВИ. Определенную роль в дезорганизации СТ могут играть и такие экзогенные факторы, как профессиональные вредности, неблагоприятная экологическая обстановка.

Симптомы дисплазии соединительной ткани

Дифференцированная дисплазия соединительной ткани

Характеризуется ясной и четко описанной клинической картиной, присущей тому или иному синдрому. В силу множества синдромов дифференцированной дисплазии (синдром Криста-Сименса-Турена , Альпорта , Марфана , Шегрена , Элерса-Данлоса , синдром гипермобильности суставов семейного характера, несовершенный остеогенез , буллезная форма эпидермолиза , «болезнь хрустального человека» и другие, описать клинику которых в пределах одной ознакомительной статьи невозможно. Выделим лишь несколько из них.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия (синоним — синдром Криста-Сименса-Турена)

Эктодермальная дисплазия манифестирует практически сразу после рождения ребенка и длится всю жизнь. Проявляется исключительно у мальчиков, а у девочек (гетерозиготных) могут отмечаться изменения зубов (рис. ниже) типа микро- и гиподонтии (маленькие зубы/отсутствие зубов).

Большинство из рожденных с эктодермальной дисплазией имеют Х-хромосомой форму с локализацией мутации в генах — Xql2-ql3 . Характерными клиническими признаками являются низкорослость и характерный старческий вид лица (большой лоб с выраженными лобными буграми и надбровными дугами («олимпийский лоб»), запавшая переносица и щеки, широкие скуловые кости, седловидный маленький нос с гипоплазией крыльев, вывернутые полные губы, большие деформированные уши и массивный подбородок.

В полости рта заболевание проявляется атипичными аномалиями зубов (гиподонтия , микродонтия , анодонтия ). Зубы прорезываются значительно позже нормы, долго сохраняются на стадии молочных, могут частично/полностью отсутствовать, часто с большими промежутками между ними, сильно деформированы.

Кожа вокруг рта за счет деформации зубов может иметь складки. Старческий вид обусловлен снижением нижней трети лица при полном отсутствии зубов и резкой выраженностью супраментальной складки.

Для таких пациентов характерны гипоплазия (истончение) кожи и недостаточность потовых, слезных желез их-за их отсутствия, что ведет к каскаду различных нарушений - развития гипертермии (перегрев организма) и является причиной смерти таких детей; конъюнктивитам , осложняющихся и . Недоразвитие секреторных желез способствует развитию , стоматитов, а также - рецидивирующим легочным инфекциям.

Волосы тонкие сухие и редкие, медленно растут. Брови редкие, ресницы отсутствуют, оволосение на и в подмышечных областях скудное. Возможна и полная аллопеция . Гипопластическая кожа истончена, сухая, шелушится, подвержена , бактериальным/грибковым инфекциям.

У женщин эктодермальная дисплазия протекает в смягченной форме, преимущественно в виде очаговых расстройств потоотделения, не резко выраженных зубных аномалий, слабого развития молочных желез. Умственное развитие, как правило, не страдает.

Спондилоэпифизарная дисплазия верхних и нижних конечностей

Спондилоэпифизарная дисплазия имеет несколько форм, в основе которых различный тип наследования заболевания. При аутосомно-доминантном типе наследования заболевание манифестирует уже в возрасте 1-2 лет и проявляется хромотой, которая позже перерастает в утиную походку, ограничением движения в крупных суставах, повышенной утомляемостью и болевым синдромом при ходьбе. К 7-9 годам выявляется отставание ребенка в росте относительно здоровых сверстников, выявляются сгибательные контрактуры тазобедренного и коленного суставов. Как правило, заболевание проявляется и искривлением позвоночника ( /), деформациями сегментов нижних/верхних конечностей (рис. ниже).

Нарушение осанки и деформация голеней, спондилоэпифизарная дисплазия

Для этой формы характерны нарушения зрения ( , помутнение хрусталика, отслойка сетчатки ) увеличение печени и селезенки, интеллектуальное развитие не страдает.

Спондилоэпифизарная дисплазия верхних/нижних конечностей при сцепленному с полом механизме выявляется после 5-8 лет жизни ребенка и проявляется отставанием в росте, / , т.е. поражается лишь опорно-двигательный аппарат, выраженных нарушений со стороны суставов не отмечается, так же, как и отсутствие пороков развития внутренних органов, органов зрения. Рост взрослых обычно не превышает 150 сантиметров.

Фиброзная дисплазия

Характеризуется патологией развития скелета, при котором костная ткань замещается фиброзной тканью с элементами диспластически изменённой кости. В основе заболевания - соматическая мутация в гене GNAS1 , проявляющаяся замедленной и извращённой оссификацией эмбриона. Наиболее частым ее проявлением является фиброзная дисплазия большой берцовой кости.

Болеют дети старшего возраста. Фиброзная дисплазия, как правило, начинается незаметно, прогрессирует очень медленно и свое активное развитие приостанавливает после момента половой зрелости. В начале заболевания болезненные ощущения отсутствуют. В дальнейшем кости постепенно деформируются, утолщаются и подвергаются искривлению. В частности, бедренная кость после деформации приобретает форму пастушьего посоха (рис. ниже).

Зачастую заболевание выявляется лишь после патологического .

Врожденная дисплазия коленных суставов

Врожденная диспластические деформации коленных суставов составляет около 1,2% от врожденных патологий опорно-двигательной системы. Различают вальгусный (Х-образный) и варусный (О-образный) тип деформации коленного сустава (рисунок ниже).

Как правило, дисплазия коленного сустава в раннем детском возрасте протекает бессимптомно, однако с 2-3 летнего возраста, когда ребенок начинает активно ходить, симптомы заболевания становятся достаточно выраженными. У детей отмечается фронтальная деформация коленных суставов (одного или обоих), неуверенность при ходьбе, частые падения, незначительная хромота, при приседании — потеря равновесия.

При движениях в колене слышны характерные «пощелкивания». Постепенно развивается сгибательная контрактура сустава, отмечается ограничение ротации голени кнаружи и длины шага. По мере роста симптомы прогрессируют, могут появляться боли в суставах, образуется стойкий вывих надколенника, который смещается кнаружи и вверх.

Синдром гипермобильности суставов

Может быть одним из обязательных компонентов симптомокомплекса дифференцированной дисплазии СТ (синдром Элерса–Данло , Марфана и др.), а также является одним из явных проявлений недифференцированной ДСТ. Наибольшая гипермобильность суставов у детей выявляется в возрасте 13–14 лет, что обусловлено резким нарастанием и максимальным содержанием эластина, а по мере взросления уменьшается в 3–5 раз (к 25–30 годам), однако в старшем возрасте значительно чаще развиваются различные поражения мягких околосуставных тканей и резко прогрессируют инволютивные процессы в связочно-сухожильном аппарате В основе патогенеза СГС - наследственный дефект коллагена , что выражается гиперрастяжимостью соединительнотканных структур и уменьшением их механической прочности (рис. ниже).

Гипермобильность суставов клинически проявляется различной симптоматикой, которая включает суставные и внесуставные симптомы. Суставные проявления манифестируют в виде:

• Миалгии /артралгии без видимых изменений со стороны мышц/суставов. Чаще проявляются в коленных, голеностопных, а также в мелких суставах кистей.
• Острой суставной/околосуставной посттравматической патологии, которая может сопровождаться , .
• Хронической моно/полиартикулярной болью, провоцируемой физической нагрузкой и часто сопровождаемой умеренным синовитом.
• Частых вывихов/подвывихов суставов преимущественно плечевого, пястно-фаланговых суставов, растяжение связок голеностопного сустава.
• Частых переломов костей.
• Поперечного/продольного или комбинированного плоскостопия с развитием осложнений в виде вальгусной деформации и теносиновита голеностопного сустава, бурситов, деформации пальцев.
• Деформаций позвоночника () и появлением болевого синдрома.

Внесуставные проявления проявляются:

• Повышенной растяжимостью, хрупкостью и ранимостью кожи.
• Варикозной болезнью в относительно раннем возрасте.
• Пролапсом митрального клапана.
• Грыжами разной локализации (послеоперационные, пупочные, белой линии живота, паховые).
• Опущением внутренних органов - почек, матки, желудка, прямой кишки.
• Общей слабостью.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Клинические проявления нДСТ складываются из многих симптомов и являются чрезвычайно вариабельными. Как правило, проявления имеют полиорганный характер, поскольку в патологический процесс вовлекается несколько органов или систем организма. Из большого перечня фенотипических проявлений выделяют малые и большие группы признаков. Наиболее характерные симптомы дисплазии соединительной ткани недифференцированного типа:

• Со стороны опорно-двигательной системы: астеническое телосложение, деформации позвоночника, килевидные/воронкообразные деформации грудной клетки, плоскостопие различных видов, склонность к вывихам/подвывихам суставов, гипермобильность суставов, Х/О-образные формы конечностей, непропорциональное удлинение конечностей.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: торакодиафрагмальный синдром , изменения сердечных клапанов (пролапс митрального клапана), поражение артерий (), аритмический синдром, бифуркационно-гемодинамические аневризмы, идиопатическая артериальная гипотензия , дисплазия мышечной и фиброзной ткани кровеносных сосудов (фиброзно-мышечная дисплазия), эндотелиальная дисфункция , телеангиоэктазии .
• Со стороны мышечной системы: выраженная недостаточность массы тела.
• Со стороны кожных покровов: гиперэластична, истончена, с повышенной травматичностью с образованием келоидных рубцов и шрамов.
• Со стороны бронхолегочной системы: бронхоэктазы , трахеобронхиальная дискинезия , вентиляционные нарушения, спонтанный пневмоторакс .
• Со стороны ротовой полости и ЖКТ: аномалии прикуса, кариес, генерализованный пародонтоз, задержки роста и прорезывания зубов; , аномалии желчного пузыря, хронический .
• Со стороны зрительной системы: , астигматизм , разной степени близорукость, удлинение глазного яблока, плоская роговица, дислокация хрусталика, отслойка сетчатки.
• Со стороны почек: , реноваскулярные изменения.
• Внешние признаки - раннее формирование морщин, аномалии прикуса, специфический овал лица (выраженные лицевые асимметрии, низко растущие на лбу волосы, большие уши, «мятые» ушные раковины, гравитационный птоз).
• Со стороны иммунной системы: синдром иммунодефицита, аллергический/аутоиммунный синдромы.
• Со стороны психической сферы: /повышенная тревожность , невротические расстройства, нейроциркулярные дистонии, дефекты речи.

Анализы и диагностика

Диагностика синдромов дифференцированной дисплазии строится на основе наличия четких клинических признаков, жалоб пациента, изучения семейного анамнеза и данных лабораторного и инструментального обследования. Диагностика недифференцированных форм соединительнотканной дисплазии затрудняется отсутствием единых (общих) алгоритмов диагностики. В основу диагностики нДСТ положена совокупность фенотипических, а также висцеральных проявлений, являющихся специфическими маркерами «слабости» соединительной ткани.

Именно совокупность выявленных фенотипических/висцеральных признаков у пациента позволяет диагностировать конкретный вариант соединительнотканной патологии. Для выявления фенотипических/висцеральных признаков используются различные инструментальные исследования: ультразвуковые (УЗИ почек, органов брюшной полости, ЭхоКГ), электрофизиологические (энцефалограмма, ЭКГ), рентгенологические (рентгенография позвоночника легких, суставов), эндоскопические методы (ФГДС), лабораторные (биохимические показатели крови, иммунный статус, система гемостаза, биопсия кожи, оценка уровня в биологических жидкостях уровня гидроксипролина, определение уровня общего белка и содержание микро/макроэлементов - кальция, фосфора, магния, меди) и другие.

Лечение дисплазии соединительной ткани

Специфическое лечение соединительнотканной дисплазии отсутствует. Основными принципами лечения дисплазии соединительной ткани у детей являются:

• Патогенетическая терапия - направленна на коррекцию нарушений синтеза/катаболизма гликозоаминогликанов , стимуляцию процессов коллагенообразования, стабилизацию витаминно- минерального обмена и повышение биоэнергетического состояния организма.
• Симптоматическая медикаментозная терапия (купирование боли, улучшение венозного кровотока, прием гепатопротекторов, адаптогенов, бета-блокаторов, седативных препаратов, хирургическое лечение и др.).
• Диетотерапия (рацион питания, обогащенный белком, микроэлементами/витаминами).
• Немедикаментозная терапия (лечебная физкультура, адекватный режим, массаж, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение, психотерапия, ортопедическая коррекция).

Медикаментозная терапия

С целью коррекции синтеза/катаболизма гликозаминогликанов назначаются препараты структурно-модифицирующего действия: Хондроитинсульфат , Глюкозамин сульфат ( , ДОНА, и др.). Эти препараты активно участвуют в процессах регуляции метаболизма хондроцитов (стимулируют синтез гликозоаминогликанов/протеогликанов, подавляют синтез энзимов, активируют анаболические процессы в матрикс хряща). Удобно принимать комбинированные хондропротекторы ( , Артрофлекс и др.). Принимать курсами, продолжительностью 2-4 месяца.

Для стимуляции процессов коллагенообразования назначают L-лизин , L-пролин , Стекловидное тело , Пиаскледин 300 в сочетании с кофакторами синтеза коллагена - комплексом витаминов (группы В, С, Е), микро/макроэлементов (цинк, медь, магний, марганец, железо) - , Цинка Аспартат , Цинкит , Меди сульфат , Селен , и др.

Стабилизация/улучшение минерального обмена достигается путем приема пациентом препаратов, нормализующих фосфорно-кальциевый обмен в организме (витамин D2 или при необходимости его активные формы - , Альфа D3-Тева , витамин D3 (Бонвива БОН ); различные препараты магния, фосфора, кальция ( , Кальций D3-никомед , Упсавит кальция , и др.). При этом, во время приема этих препаратов необходим контроль уровня фосфора, кальция и активности щелочной фосфатазы.

Коррекция уровня свободных аминокислот. С этой целью чаще всего назначают: , Аргинин , БАДы и др. Для улучшения усвоения аминокислот назначают или .

Для повышения уровня биоэнергетического состояния организма назначают препараты, содержащие фосфорные соединения - , Эликсир янтарный , , и др.

Нормализация реакций перекисного окисления достигается путем назначения , препаратов Селена, витаминов (С, А, Е), цитрусовых биофлавоноидов, полиненасыщенных жирных кислот.

Дозировки, продолжительность курсового лечения и количество курсов приема того или иного препарата определяется индивидуально.

Немедикаментозная терапия

Режим дня. Пациентам с ДСТ при отсутствии выраженных функциональных нарушений со стороны органов/систем рекомендован общий режим с четким чередованием труда и отдыха. Пациентам с несовершенным остеогенезом или значительными отклонениями со стороны костно-суставной системы нужно вести щадящий образ жизни и избегать любой травматизации из-за высокого риска переломов, вывихов/подвывихов суставов (использовать костыли, носить корсет, ортопедическую обувь и др.).

Пациентам не рекомендуются прыжки, бег, приседания, поднятие тяжестей, быстрая ходьба. Также необходимо избегать фиксированного положения (длительного сидения/стояния в одной позе). Оптимальный ритм двигательной активности для пациентов с остеоартрозом на фоне ДСТ - постоянное чередование нагрузки с периодами покоя (по 15-20 минут.).

Психотерапия. Пациентам с ДСТ присуща высокая лабильность нервных процессов и склонность к тревоге и аффективным состояниям в связи с чем им необходима психологическая коррекция поведения. Основная задача - выработка у пациента адекватных установок и линии поведения в семье, коллективе и обществе.

Доктора

Лекарства

• Симуляторы коллагенообразования - , L-лизин , L-пролин , В, Цинка Аспартат , Цинкит , Меди сульфат , Селен , Кальцитринин .
• Корректоры нарушения синтеза/катаболизма гликозаминогликанов - Хондроитинсульфат , Артрофлекс , ДОНА , .
• Стабилизаторы минерального обмена - витамин D2 , Карнитен , .

Процедуры и операции

• Лечебная физкультура - обязательный компонент лечения пациентов с ДСТ в виде умеренных физических упражнений в статико-динамическом режиме на различные группы мышц. Физические упражнения подбираются с учетом характера поражения опорно-двигательного аппарата, нагрузки на связочно-суставной аппарат и подвижности позвоночника и суставов. Показано лечебное плаванье, дозированная ходьба на лыжах, пешком, бег трусцой, катание на велосипеде, дозированные занятия на тренажерах, бадминтон, дыхательная гимнастика, занятия с легкими гантелями, гидропроцедуры. Пациентам с ДСТ запрещаются вытяжения позвоночника, висы, тяжелая атлетика, а также заниматься профессиональным спортом, поскольку высокие нагрузки на неполноценную соединительную ткань способствуют быстрому наступлению декомпенсации ткани.
• Лечебный массаж при дисплазии - крайне необходимая процедура, позволяющая улучшить кровоснабжение, снять болезненный мышечный спазм, иннервацию/трофику мышц и суставов. Процедуры выполняют с промежутком в 1-2 дня; курсами 3-4 раза в год по 15-20 сеансов.
• Физиотерапевтическое лечение - по показаниям. Например, при нарушениях остеогенеза , при остеопорозе для ускорения заживления переломов назначается электрофорез с растворами кальция хлорида, магния сульфата, сульфата меди или цинка сульфата. Для повышения сосудистого тонуса - водные процедуры (общие углекислые, хлористоводородные, хвойные, радоновые, сероводородные ванны). При диспластической полинейропатии - тепловые процедуры парафиновые аппликации, грязи (38°С — 39°С), индуктотерапия стоп/голеней, УВЧ, электрофорез с сосудорасширяющими препаратами, магнитотерапия. Для размягчения соединительнотканных плотных образований (келоидных рубцов) назначается фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез и так далее.
• Санаторно-курортное лечение (согласно ведущей патологии) - не менее трех лет подряд.
  Хирургические операции - строго по показаниям. Осуществляется при выраженных деформациях позвоночника (сколиозах III–IV степени), грудной клетки, суставов, катаракте, дегенерации сетчатки с угрозой ее отслойки. Значительно реже при патологии сосудов, пролабировании клапанов.
• Ортопедическая коррекция - проводится при необходимости с использованием специальных приспособлений, уменьшающих нагрузку на позвоночник/суставы (супинаторы, ортопедическая обувь, наколенники и др.).

Диета

Из-за широкого спектра фенотипических и висцеральных проявлений дисплазии СТ и вариабельности клинических проявлений единой диеты для таких пациентов не существует, однако, она назначается в каждом конкретном случае и является обязательной составляющей комплексного лечения ДСТ. Большое значение при ее выборе имеет наличие/отсутствие хронической патологии со стороны ЖКТ. В целом, можно дать некоторые общие рекомендации по составлению рациона питания. Поскольку при дисплазии несостоятельность соединительной ткани появляется быстрым распадом коллагена, необходимо включать в рацион питания продукты, способствующие восстановления утраченной структуры. Рацион питания лиц без гастроэнтерологической патологии должен включать повышенное содержание белка, что достигается включением дополнительного количества блюд из диетического мяса, рыбы, яиц, морепродуктов, фасоли, орехов, а также пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, уменьшающих секрецию . Показаны заливные блюда, содержащие повышенное количество хондроитинсульфатов .

Рацион питания должен быть обогащен микроэлементами, витаминами. У подавляющего большинства детей с ДСТ отмечается дефицит большинства макро/микро коллаген-специфических биоэлементов (кремния, селена, калия; кальция; меди; марганца, магния, которые крайне важны для процессов синтеза и созревания коллагена и минерализации костной ткани).

В связи с этим в рационе питания должны присутствовать продукты, участвующие в процессах метаболизма соединительной ткани - макро/микроэлементы (магний, цинк, кальций, медь, калий, марганец, селен) и витамины С, D, Е, группы В (В1, В2, В3, В6), Р (флавоноиды), нормализующие белковый обмен.

При значительной выраженности фенотипических/висцеральных признаков и развитии определенной патологии со стороны органов и систем назначаются соответствующее лечебное питание. Например, при дефиците массы тела - диета для набора веса; при патологии со стороны суставов - диета при больных суставах; при патологии со стороны ЖКТ - диета при заболевании желудочно-кишечного тракта; при дисплазии фиброзной ткани сосудов - диета при варикозном расширении вен на ногах; при необходимости увеличить содержание белка в рационе питания - высокобелковая диета и так далее.

Профилактика

Профилактика ДСТ включает ряд мероприятий:

Первичная профилактика – направлена на предупреждение зачатия ребёнка с высоким риском развития дисплазии СТ. В ее основе медико-генетическое консультирование семейной пары на стадии планирования беременности. Безусловным требованием к ее проведению является: подозреваемая/установленная патология СТ по линии наследования обеих супругов; кровнородственные браки, наличие в анамнезе выкидышей, мертворождения.

Периконцепционная/перинатальная профилактика включает:

• Приём за 2-3 месяца до планируемой беременности в дозе 400 мкг/день и во время беременности.
• Прием препаратов магния за три месяца до зачатия курсами по 6 недель.
• Санация очагов хронической инфекции, санация полости рта, исследования на наличие хронических инфекционных заболеваний.
• Нормализацию рациона питания с исключением дефицита питательных веществ.
• Отказ от курения, алкоголя, психотропных/наркотических веществ.
• Исключение контакта с вредными химическими веществами на производстве и в быту (красителями, растворителями, пестицидами, препаратами бытовой химии).
• Минимизация приема лекарственных препаратов.

Вторичная профилактика

Заключается в максимально раннем выявлении фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ у ребенка, постоянном наблюдении за пациентами с ДСТ, своевременно проводимых лечебных и профилактиктических мероприятиях (режим выхаживания детей в периоде новорожденности, восстановительное лечение - метаболическая терапия, массаж, физиотерапия, аэробные нагрузки, гимнастика, психокоррекция, психологическая реабилитация подростков, коррекция ассоциированной патологии с ДСТ в среднем и пожилом возрасте).

Третичная профилактика

Правильная профессиональная ориентация (избегать специальностей, которые связанны с высокими физическими/эмоциональными нагрузками, контактами с вредными веществами, вибрацией), восстановление трудовых навыков, психологической уверенности в социальной пригодности и регулярное проведение реабилитационных мероприятий.

Последствия и осложнения

Дисплазия соединительной ткани значительно ухудшает прогноз течения сопутствующих хронических заболеваний, в том числе и интеркуррентных заболеваний относительно ДСТ. К синдромам и состояниям ДСТ, определяющих высокий риск осложнений относятся: пролапсы клапанов с признаками дегенерации; аневризмы церебральных сосудов, аорты; жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, метаболическая кардиомиопатия 2-3 степени, хроническая сердечная недостаточность; варикозная болезнь вен малого таза/ нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью; обструктивные вентиляционные легочные нарушения с выраженной дыхательной недостаточностью. Наличие ДСТ существенно усложняет хирургические операции.

Прогноз

Прогноз при ДСТ в целом определяется выраженностью и характером диспластических проявлений СТ, сформировавшихся клинических синдромов и особенностями ассоциированной патологии. При изолированных формах качество жизни страдает незначительно или может вовсе не нарушаться.

При полиорганных поражения, значительных нарушениях со стороны костно-связочного аппарата повышен риск развития ранней/тяжелой инвалидизации, а в крайних случаях (ТЭЛА, фибрилляция желудочков, геморрагический инсульт, разрыв аневризмы аорты, внутренние кровотечения) риск преждевременной смерти.

Список источников

• Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. – 2008. – № 1. – С. 5–9.
• Симоненко В. Б., Дулин П. А., Панфилов Д. Н. Соединительнотканные дисплазии (наследственные коллагенопатии). //Клин. мед. 2006; 6; 62‑8.
• Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое пособие для врачей / Г.Н. Верещагина; Новосиб. гос. мед. ун-т. - Новосибирск, 2008. - 70 с.
• Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация) / Т.И. Кадурина. - Санкт-Петербург: Невский диалект, 2000. - 271 с.
• Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и соавт. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. 2008. No 2. С. 2-7.

Описание и определение

Дисплазии соединительной ткани представляют собой врожденные изменения молекулярного строения внеклеточных волокон соединительной ткани. Результатом этого является нарушение строения скелета, функционирования опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, глаз, строения кожи и целый ряд других нарушений, поскольку соединительная ткань присутствует в различных органах и системах организма.

Строгое научное определение данной группы заболеваний включает в себя большое количество специфических медицинских терминов и сложно для понимания (1).

Общие клинические проявления дисплазий соединительной ткани

Основное клиническое проявление (общее для всей этой группы заболеваний и выраженное в различной степени в зависимости от вида дисплазии соединительной ткани) это патология сердечно-сосудистой системы, связанная с патологией клапанного аппарата сердца и аорты, которая закономерно развивается на фоне повышенной растяжимости соединительной ткани.

Дисплазии соединительной ткани способны вызвать летальный исход

Это может быть пролапс митрального клапана, повышенная растяжимость митрального кольца или аорты.

Имеет место риск внезапной смерти от разрыва аневризмы аорты, который при некоторых дисплазиях соединительной ткани может определять продолжительность жизни пациента.

Кроме того, дисплазии соединительной ткани часто сочетаются с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы, выражающимися склонностью к снижению артериального давления, общей слабостью, так называемыми ортостатическими проявлениями, то есть снижением артериального давления и обмороками при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (1).

Другой характерной группой клинических симптомов соединительнотканных дисплазий являются изменения со стороны опорно-двигательного аппарата:

• гиперподвижность сутавов,
• повышенная растяжимость связок,
• деформации скелета (кифосколиоз позвоночника, плоская и длинная или бочкообразная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, увеличенный и деформированный череп - в зависимости от вида дисплазии соединительной ткани).

Для большинства пациентов этой группы характерна общая слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок. Однако нередко ввиду наличия гипермобильности суставов пациенты с этой патологией занимаются теми видами спорта, для которых она необходима (балет, гимнастика). Это может создавать дополнительный риск внезапной смерти на фоне сердечно-сосудистой патологии (1).

Со стороны дыхательной системы наблюдаются рецидивирующие пневмонии и острые бронхиты с формированием стойкой дыхательной недостаточности по обструктивному типу, то есть на фоне сужения просвета мелких бронхов и по рестриктивному типу, связанному с уменьшением жизненной емкости легких на фоне деформации грудной клетки, а также эмфиземой легких, которая закономерно развивается на фоне дисплазии соединительной ткани.

Осложнением таких изменений бронхо-легочного аппарата является формирование так называемого легочного сердца. Это гипертрофия правых отделов сердца, качающих кровь по малому кругу кровообращения с развитием последующей недостаточности правых отделов сердца и формированием периферических отеков (1).

Для кожи характерны изменения в виде характерной тонкости, вялости или легкой растяжимости.

Также характерно наличие видимой подкожной сосудистой сети, варикозно расширенных вен нижних конечностей.

Кроме того возможно наличие очагов атрофии кожи в виде «папиросной бумаги», плохое заживление ран и наличие при некоторых формах пальпируемых подкожных узелков и других доброкачественных новообразований (1).

К другим возможным характерным проявлениям данной группы заболеваний относятся:

• нарушения аккомодации,
• вывихи хрусталика,
• уплощения роговицы,
• ряд других патологий со стороны органа зрения (в зависимости от вида соединительнотканной дисплазии),
• опущение внутренних органов (чаще всего - почки),
• дивертикулы тонкой и толстой кишки,
• симптомы, связанные с нарушением вегетативной регуляции органов пищеварения (диспепсические явления, неясные боли в животе, запоры, вздутие живота, явления дискинезии желчевыводящих путей) (1).

Основные виды дисплазии соединительной ткани

Большинство авторов разделяет наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные. Разделенеие происходит в зависимости от того, укладывается ли клиническая картина заболевания у определенного пациента в те синдромы соединительнотканных дисплазий, для которых описана характерная клиническая картина и изучен молекулярно-генетический механизм или нет.

Наиболее частые представители группы дифференцированных дисплазий соединительной ткани - синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса (включает в себя 11 типов), несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (Cutis laxa).

Эти заболевания относятся к группе наследственных заболеваний коллагена - коллагенопатиям. Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро.

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Такая патология распространена очень широко и является генетически гетерогенной группой.

В литературе могут встречаться различные варианты классификации этой группы заболеваний. Это связано со сложностью проблемы дисплазий соединительной ткани и наличием многих неизученных вопросов (1).

Описание основных синдромов дисплазии соединительной ткани

Наиболее часто встречающиеся дифференцированные дисплазии соединительной ткани:

• синдрома Марфана,
• синдром Элерса-Данлоса,
• несовершенный остеогенез,
• синдром вялой кожи.

Вышеперечисленное различают между собой по молекулярно-генетическим механизмам, лежащим в основе заболевания, и особенностям клинической картины. В основе синдрома Марфана лежит дефект гена фибриллина соединительной ткани (локализован в 15-й паре хромосом).

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: растяжение корн аорты с наличием риска разрыва аорты, который в первую очередь ограничивает продолжительность жизни пациентов. Другим характерным проявлением сердечно-сосудистых изменений является пролапс митрального клапана.
• Деформации скелета: кифосколиоз позвоночника в грудном и поясничном отделе, гиперлордоз грудного отдела позвоночника, деформации грудной клетки (килевидная грудь, впалая грудь), которая может привести к ограничению экскурсии легких и часто требует хирургического лечения. Характерны изменения соотношения между верхним и нижним сегментами тела, патологически длинные и тонкие пальцы (пациент может обхватить запястье большим и указательным пальцами противоположной кисти), патологическое переразгибание большого пальца кисти, плоскостопие.
• Изменения со стороны дыхательной системы встречаются менее часто - возможно возникновение спонтанного пневмоторкаса, булл верхних отделов легких.
• Со стороны органа зрения характерно смещение хрусталика, аномально плоская роговица, гипоплазия радужки или цилиарной мускулатуры, приводящая к близорукости, увеличенный продольный размер глазного яблока по результатам ультразвукового исследования.
• Со стороны кожи могут отмечаться стрии от растяжения, не связанные с беременностью, рецидивирующие грыжи. Также может иметь место эктопия твердой мозговой оболочки спинного мозга, выявляемая по результатам компьютерной томографии или МРТ (7).

Синдром Элерса-Данлоса включает в себя 11 типов заболеваний, которые объединяет наличие генетического дефекта синтеза коллагена.

В основе классификации данной группы заболеваний лежат особенности нарушений строения коллагена и клинической картины каждого из типов.

Общим для всех типов является гиперподвижность суставов и характерные особенности кожи:

• бледность,
• наличие видимых подкожных сосудов (иногда),
• рыхлость и повышенная растяжимость кожи,
• наличие доброкачественных моллюскоподобных и губчатых новообразований,
• наличие пальпируемых подвижных подкожных узелков,
• подверженность образованию синяков,
• плохое заживление ран,
• нарушение развития зубов.

Характерными особенностями I и II типов синдрома являются описанные выше изменения со стороны кожи, гиперподвижность суставов с возможными спонтанными вывихами, которые легко вправляются.

Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана и расширение корня аорты) встречаются реже и в большинстве случаев не являются фатальными.

Тип II отличается от I типа меньшей выраженностью описанных выше проявлений.

Для III типа характерна меньшая выраженность клинических проявлений со стороны кожи, однако изменения со стороны скелета выражены больше и часто они приводят к хроническим ортопедическим последствиям. Характерны пролапс митрального клапана и опущение внутренних органов.

IV тип синдрома встречается редко (6% пациентов с данным синдромом), однако для него характерны выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы с развитием опасных для жизни осложнений, высокий риск спонтанного пневмоторакса. При данном типе прогноз жизни относительно неблагоприятный (средняя продолжительность жизни - 50 лет).

V тип характеризуется повышенной растяжимостью кожи и ортопедическими аномалиями. Отличительными особенностями VI типа являются заболевания органа зрения - кровотечения в сетчатку, отслойка сетчатки, редко - разрывы глазного яблока.

Для VII типа на первый план выходят проблемы с гиперподвижностью суставов и высокая частота вывихов. Отличительной чертой VIII типа синдрома является нарушение развитие зубов с рецидивирующими периодонтитами.

В основе IX типа синдрома лежит нарушение функционирования внутриклеточных медь-зависимых ферментов. Отличительными признаками заболевания является наличие характерных костных выступов на затылке, хроническая диарея и ортостатическая гипотензия, плохое заживление кожных ран.

X и XI типы заболевания встречаются редко и некоторые авторы рассматривают их как один тип (8, 9).

Синдром несовершенного остеогенеза, заболевание, описанное Лобстейном - это генерализованная дисплазия соединительной ткани, клиническими проявлениями которого является один или несколько из следующих признаков:

• голубой цвет склер глаз,
• треугольное лицо,
• макроцефалия - учеличенный рзмер черепа,
• дефекты прорезывания зубов,
• снижение слуха,
• бочкообразная грудная клетка,
• сколиоз позвоночника,
• деформации конечностей,
• задержка роста,
• склонность к переломам,
• слабость суставов,
• реже имеет место повышенная потливость.

В основе заболевания лежит мутация гена коллагена 1-го типа (10).

Отличительной чертой синдрома вялой кожи (cutis laxa), как видно из названия заболевания, является склонность к провисанию кожи, неэластичность кожи и образование кожных складок, создающих характерный внешний вид пациента, напоминающий пожилого человека.

Также для заболевания характерно плохое заживление ран и склонность к образованию синяков.

Применяемые для лечения косметологические процедуры и хирургические вмешательства приносят временный эффект.

Возможными серьезными осложнениями заболевания являются онкологические заболевания крови, сердечно-сосудистые осложнения: увеличение размеров сердца (кардиомегалия), аневризмы аорты, развитие застойной сердечной недостаточности, бронхоэктазы и эмфизема легких, с развитием легочного сердца, дивертикулы тонкой и толстой кишки, пролапс прямой кишки. Однако все эти осложнения со стороны внутренних органов встречаются нечасто, средняя продолжительность жизни пациентов не снижена (11).

Диагностические и лечебные мероприятия при дисплазиях соединительной ткани

Диагноз дисплазии соединительной ткани устанавливается на основании сбора анамнеза, в том числе, семейного анамнеза, осмотра пациента.

В рамках лабораторной диагностики применяют определение оксипролина и гликозамингликанов в суточной пробе мочи.

Редко для подтверждения генетических мутаций применяют молекулярно-генетические методы лабораторной диагностики с последующей консультацией генетика. Проводят инструментальную диагностику для уточнения имеющихся изменений со стороны скелета и внутренних органов:

• (эхокардиограмма, и для выявления опущения органов, ультразвуковое исследование глазного яблока и др.),
• лучевая диагностика (денситометрия костей, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, позвоночника, черепа, радиография),
• ( , суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ),
• специфические офтальмологические тесты (1).

Назначают медикаментозное лечение имеющейся сердечно-сосудистой и легочной патологии, анальгетики при выраженном болевом синдроме.

Имеются отдельные сообщения об эффективности витамина C для лечения некоторых типов синдрома Элерса-Данлоса, применяют другие витаминные препараты и микроэлементы (например, препараты магния), диетотерапию (2, 8).

Для лечения нетяжелых деформаций позвоночника применяют специальные корсеты и крепления. Для исправления кожных складок при синдроме вялой кожи применяют хирургические и инвазивные косметологические методы (инъекции ботулинического токсина).

Тяжелые деформации грудной клетки и позвоночника, тяжелая клапанная патология сердца и аорты могут потребовать серьезных оперативных вмешательств (7,8,9,10,11).

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (dis — нарушения, рlasia — развитие, образование) — нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением, определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств .

Данные о распространенности собственно ДСТ разноречивы , что обусловлено различными классификационными и диагностическими подходами. Распространенность отдельных признаков ДСТ имеет половозрастные различия . По самым скромным данным показатели распространенности ДСТ, по меньшей мере, соотносятся с распространенностью основных социально значимых неинфекционных заболеваний.

ДСТ морфологически характеризуется изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, в основе которых лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и кофакторов к ним . Некоторые исследователи, основываясь на выявляемом в 46,6-72,0% наблюдений при ДСТ дефиците магния в различных субстратах (волосы, эритроциты, ротовая жидкость), допускают патогенетическое значение гипомагниемии.

Одна из основополагающих характеристик дисплазии соединительной ткани как дисморфогенетического феномена — фенотипические признаки ДСТ могут отсутствовать при рождении или иметь очень незначительную выраженность (даже в случаях дифференцированных форм ДСТ) и, подобно изображению на фотобумаге, проявляться в течение жизни. С годами количество признаков ДСТ и их выраженность нарастает прогредиентно.

Классификация ДСТ — один из самых дискутабельных научных вопросов. Отсутствие единой, общепринятой классификации ДСТ отражает разногласие мнений исследователей по данной проблеме в целом. ДСТ может классифицироваться с учетом генетического дефекта в периоде синтеза, созревания или распада коллагена . Это перспективный классификационный подход, который дает возможность обосновать генетически дифференцированную диагностику ДСТ , однако на сегодняшний день данный подход ограничен наследственными синдромами ДСТ.

Т. И.Кадурина (2000 г.) выделяет MASS-фенотип, марфаноидный и элерсоподобный фенотипы, отмечая, что именно эти три фенотипа являются наиболее частыми формами несиндромной ДСТ. Это предложение является очень заманчивым, благодаря своей простоте и исходной идее, что несиндромные формы ДСТ являются «фенотипическими» копиями известных синдромов. Так, «марфаноидный фенотип» характеризуется сочетанием «признаков генерализованной дисплазии соединительной ткани с астеническим телосложением, долихостеномелией, арахнодактилией, поражением клапанного аппарата сердца (а порой и аорты), нарушением зрения». При «элерсоподобном фенотипе» отмечается «сочетание признаков генерализованной дисплазии соединительной ткани с тенденцией к гиперрастяжимости кожи и разной степенью выраженности гипермобильности суставов». «MASS-подобному фенотипу» присущи «признаки генерализованной дисплазии соединительной ткани, ряд нарушений со стороны сердца, скелетные аномалии, а также кожные изменения в виде истончения или наличия участков субатрофии». На основе этой классификации предлагается формулировать диагноз ДСТ .

Учитывая, что классификация любой патологии несет важный «прикладной» смысл — используется как основа для формулировки диагноза, решение классификационных вопросов являются очень важным с точки зрения клинической практики.

Универсальных патологических повреждений соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип, не существует. Каждый дефект у каждого больного в своем роде уникален. При этом всеобъемлющее распространение в организме соединительной ткани определяет полиорганность поражений при ДСТ. В связи с этим предлагается классификационный подход с обособлением синдромов, связанных с диспластикозависимыми изменениями и патологическими состояниями .

Синдром неврологических нарушений: синдром вегетативной дисфункции (вегетососудистая дистония, панические атаки и др.), гемикрания.

Синдром вегетативной дисфункции формируется у значительного числа пациентов с ДСТ одним из самых первых — уже в раннем детском возрасте и рассматривается как обязательный компонент диспластического фенотипа . У большинства пациентов выявляется симпатикотония, реже встречается смешанная форма, в малом проценте случаев — ваготония . Выраженность клинических проявлений синдрома нарастает параллельно тяжести ДСТ . Вегетативная дисфункция отмечается в 97% случаев наследственных синдромов, при недифференцированной форме ДСТ — у 78% пациентов. В формировании вегетативных нарушений у пациентов с ДСТ, несомненно, имеют значение генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимизма обменных процессов в соединительной ткани и формировании морфологических субстратов, приводящих к изменению функции гипоталамуса, гипофиза, половых желез, симпатико-адреналовой системы.

Астенический синдром: снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость.

Астенический синдром выявляется в дошкольном и особенно ярко — в школьном, подростковом и молодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни. Отмечается зависимость выраженности клинических проявлений астении от возраста больных: чем старше пациенты, тем больше субъективных жалоб.

Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозная дегенерация клапанов.

Чаще он представлен пролапсом митрального клапана (ПМК) (до 70%), реже — пролапсами трикуспидального или аортального клапанов, расширением корня аорты и легочного ствола; аневризмами синусов Вальсальвы. В части случаев выявленные изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца. Durlach J. (1994) предположил, что причиной ПМК при ДСТ может быть дефицит магния.

Клапанный синдром начинает формироваться также в детском возрасте (4-5 лет). Аускультативные признаки ПМК выявляются в различном возрасте: от 4 до 34 лет, однако наиболее часто — в возрасте 12-14 лет. Следует отметить, что эхокардиографические данные находятся в динамическом состоянии: более выраженные изменения отмечаются при последующих осмотрах, что отражает влияние возраста на состояние клапанного аппарата. Кроме того, на выраженность клапанных изменений влияет степень тяжести ДСТ и объем желудочков.

Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы.

Среди пациентов с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте — килевидная деформация и наиболее редко выявляется астеническая форма грудной клетки.

Начало формирование торакодиафрагмального синдрома приходится на ранний школьный возраст, отчетливость проявлений — на возраст 10-12 лет, максимальная выраженность — на период 14-15 лет. Во всех случаях воронкообразная деформация отмечается врачами и родителями на 2-3 года раньше, чем килевидная.

Наличие торакодиафрагмального синдрома определяет уменьшение дыхательной поверхности легких, деформацию просвета трахеи и бронхов; смещение и ротацию сердца, «перекрут» основных сосудистых стволов. Качественные (вариант деформации) и количественные (степень деформации) характеристики торакодиафрагмального синдрома определяют характер и выраженность изменений морфофункциональных параметров сердца и легких. Деформации грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению грудной полости, повышению внутригрудного давления, нарушают приток и отток крови, способствуют возникновению аритмий сердца . Наличие торакодиафрагмального синдрома может повлечь за собой повышение давления в системе малого круга кровообращения .

Сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиопатическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция.

Изменения сосудов сопровождаются повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах.

Сосудистый синдром, как правило, манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов.

Изменения артериального давления: идиопатическая артериальная гипотензия.

Торакодиафрагмальное сердце: астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты, торакодиафрагмальное легочное сердце.

Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника, на фоне клапанного и сосудистого синдромов. Варианты торакодиафрагмального сердца служат отражением нарушения гармоничности взаимоотношений веса и объема сердца, веса и объема всего тела, объема сердца и объема больших артериальных стволов на фоне диспластикозависимой дезорганизации роста тканевых структур самого миокарда, в частности, его мышечных и нервных элементов.

У пациентов с типичной астенической конституцией формируется астенический вариант торакодиафрагмального сердца , характеризующийся уменьшением размеров камер сердца при «нормальной» систолической и диастолической толщине стенок и межжелудочковой перегородки, «нормальных» показателях миокардиальной массы, — формирование истинного малого сердца. Сократительный процесс в данной ситуации сопровождается увеличением циркулярного стресса и внутримиокардиального напряжения в циркулярном направлении в систолу, что свидетельствовало о гиперреактивности компенсаторных механизмов на фоне преобладавших симпатических влияний. Установлено, что определяющими факторами в изменении морфометрических, объемных, контрактильных и фазовых параметров сердца являются форма грудной клетки и уровень физического развития костно-мышечного аппарата .

У части больных с выраженной формой ДСТ и различными вариантами деформации грудной клетки (воронкообразная деформация I, II степени) в условиях уменьшения объема грудной полости наблюдается «перикардитоподобная» ситуация с развитием диспластикозависимого констриктивного сердца . Уменьшение максимальных размеров сердца с изменением геометрии полостей при этом носит гемодинамически неблагоприятный характер, сопровождаясь уменьшением толщины стенок миокарда в систолу. При уменьшении ударного объема сердца происходит компенсаторное повышение общего периферического сопротивления.

У ряда пациентов с деформацией грудной клетки (воронкообразная деформация III степени, килевидная деформация) при смещении сердца, когда оно «уходит» от механических воздействий костяка грудной клетки, ротируя и сопровождаясь «перекрутом» основных сосудистых стволов, формируется ложностенотический вариант торакодиафрагмального сердца . «Синдром стеноза» выхода из желудочков сопровождается увеличением напряжения миокардиальных структур в меридиональном и циркулярном направлениях, ростом систолического напряжения миокардиальной стенки с увеличением длительности подготовительного периода к изгнанию, увеличением давления в легочной артерии.

У пациентов с килевидной деформацией грудной клетки II и III степени выявляется увеличение устьев аорты и легочной артерии, связанное со снижением упругости сосудов и зависящее от степени тяжести деформации. Изменения геометрии сердца характеризуются компенсаторным увеличением размеров левого желудочка в диастолу либо в систолу, в результате чего полость приобретает шаровидную форму. Сходные процессы наблюдаются со стороны правых отделов сердца и устья легочной артерии. Формируется псевдодилятационный вариант торакодиафрагмального сердца .

В группе пациентов с дифференцированной ДСТ (синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, Стиклера, несовершенного остеогенеза), а также у пациентов с недифференцированной ДСТ, имеющих сочетание выраженных деформаций грудной клетки и позвоночника, морфометрические изменения правого и левого желудочков сердца совпадают: уменьшается длинная ось и площади полостей желудочков, особенно в конце диастолы, отражая снижение сократительной способности миокарда; снижаются конечно- и среднедиастолические объемы. Наблюдается компенсаторное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, зависящее от степени снижения сократимости миокарда, выраженности деформаций грудной клетки и позвоночника. Неуклонный рост легочного сосудистого сопротивления приводит в данном случае к формированию торакодиафрагмального легочного сердца .

Метаболическая кардиомиопатия: кардиалгии, аритмии сердца, нарушения процессов реполяризации (I степень: увеличение амплитуды Т V2-V3, синдром Т V2 > Т V3; II степень: инверсия Т, смещение ST V2-V3 вниз на 0,5-1,0 мм; III степень: инверсия Т, косовосходящее смещение ST до 2,0 мм).

Развитие метаболической кардиомиопатии определяется влиянием кардиальных факторов (клапанный синдром, варианты торакодиафрагмального сердца) и экстракардиальных условий (торакодиафрагмальный синдром, синдром вегетативной дисфункции, сосудистый синдром, дефицит микро- и макроэлементов). Кардиомиопатия при ДСТ не имеет специфических субъективных симптомов и клинических проявлений, вместе с тем потенциально определяет повышенный риск внезапной смерти в молодом возрасте с преобладающей ролью в танатогенезе аритмического синдрома.

Аритмический синдром : желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала Q-T.

Частота выявления аритмического синдрома — около 64%. Источником нарушения ритма сердца может быть очаг нарушенного метаболизма в миокарде. При нарушении структуры и функции соединительной ткани всегда присутствует подобный субстрат биохимического генеза. Причиной нарушений сердечного ритма при ДСТ может служить клапанный синдром. Возникновение аритмий при этом может быть обусловлено сильным натяжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, способные к диастолической деполяризации с формированием биоэлектрической нестабильности миокарда . Кроме того, появлению аритмий может способствовать резкий сброс крови в левый желудочек с пролонгированной диастолической деполяризацией. Изменения геометрии камер сердца также могут иметь значение в возникновении аритмий при формировании диспластического сердца, особенно торакодиафрагмального варианта легочного сердца. Кроме кардиальных причин происхождения аритмий при ДСТ существуют и экстракардиальные, обусловленные нарушением функционального состояния симпатического и блуждающего нервов, механического раздражения сердечной сорочки деформированным костяком грудной клетки. Одним из аритмогенных факторов может быть дефицит магния, выявляемый у пациентов с ДСТ. В предшествующих исследованиях российских и зарубежных авторов получены убедительные данные о причинной взаимосвязи между желудочковыми и предсердными аритмиями и внутриклеточным содержанием магния . Предполагают, что гипомагниемия может способствовать развитию гипокалиемии. При этом увеличивается мембранный потенциал покоя, нарушаются процессы деполяризации и реполяризации, снижается возбудимость клетки. Замедляется проводимость электрического импульса, что способствует развитию аритмий. С другой стороны, внутриклеточный дефицит магния повышает активность синусового узла, снижает абсолютную и удлиняет относительную рефрактерность .

Синдром внезапной смерти : изменения сердечно-сосудистой системы при ДСТ, определяющие патогенез внезапной смерти, — клапанный, сосудистый, аритмический синдромы. По наблюдениям во всех случаях причина смерти непосредственно или опосредованно связана с морфофункциональными изменениями сердца и сосудов: в одних случаях она обусловлена грубой сосудистой патологией, которую легко констатировать на вскрытии (разрывы аневризм аорты, артерий головного мозга и др.), в других случаях внезапная смерть вызвана факторами, трудно поддающимися верификации на секционном столе (аритмическая смерть) .

Бронхолегочный синдром : трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс.

Бронхолегочные нарушения при ДСТ современные авторы описывают как генетически обусловленные нарушения архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок и недоразвития эластических и мышечных волокон в мелких бронхах и бронхиолах, ведущие к повышенной растяжимости и сниженной эластичности легочной ткани . Следует отметить, что согласно классификации болезней органов дыхания у детей, принятой на Совещании педиатров-пульмонологов РФ (Москва, 1995), такие «частные» случаи ДСТ органов дыхания, как трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, бронхоэктатическая эмфизема, а также синдром Вильямса-Кемпбелла, на сегодняшний день трактуются как пороки развития трахеи, бронхов, легких .

Изменение функциональных параметров дыхательной системы при ДСТ зависит от наличия и степени деформации грудной клетки, позвоночника и чаще характеризуется рестриктивным типом вентиляционных нарушений со снижением общей емкости легких (ОЕЛ) . Остаточный объем легких (ООЛ) у многих пациентов с ДСТ не меняется или слегка повышается без изменения соотношения объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) . У некоторых пациентов выявляются обструктивные нарушения, феномен гиперреактивности бронхов, что пока не нашло однозначного объяснения . Пациенты с ДСТ представляют собой группу с высоким риском возникновения ассоциированной патологии, в частности, туберкулеза легких .

Синдром иммунологических нарушений : синдром иммунодефицита, аутоиммунный синдром, аллергический синдром.

Функциональное состояние иммунной системы при ДСТ характеризуется как активацией иммунных механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, так и их недостаточностью, ведущей к нарушению способности адекватно освобождать организм от чужеродных частиц и, следовательно, к развитию рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Иммунологические нарушения у части пациентов с ДСТ включают повышение в крови уровня иммуноглобулина Е . В целом, литературные данные о нарушениях в иммунной системе при различных клинических вариантах ДСТ носят неоднозначный, нередко противоречивый характер, что требует дальнейшего их изучения. До сих пор остаются практически неизученными механизмы формирования иммунных нарушений при ДСТ. Наличие иммунных нарушений, сопутствующее бронхолегочному и висцеральному синдромам ДСТ, повышает риск возникновения ассоциированной патологии соответствующих органов и систем.

Висцеральный синдром : нефроптоз и дистопии почек, птозы органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин.

Синдром патологии органа зрения : миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика.

Нарушения аккомодации проявляется в различные периоды жизни, у большинства обследованных — в школьные годы (8-15 лет) и прогрессирует до 20-25 лет.

Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии : гемоглобинопатии, синдром Рандю-Ослера-Вебера, рецидивирующие геморрагические (наследственная дисфункция тромбоцитов, синдром Виллебранда, комбинированные варианты) и тромботические (гиперагрегация тромбоцитов, первичный антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, резистентность фактора Vа к активированному протеину С) синдромы .

Синдром патологии стопы : косолапость, плоскостопие (продольное, поперечное), полая стопа.

Синдром патологии стопы является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур. Наиболее часто встречается поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие), в части случаев сочетающаяся с отклонением 1 пальца наружу (hallus valgus) и продольное плоскостопие с пронацией стопы (плосковальгусная стопа). Наличие синдрома патологии стопы еще больше уменьшает возможность физического развития пациентов с ДСТ, формирует определенный стереотип жизни, усугубляет психосоциальные проблемы.

Синдром гипермобильности суставов : нестабильность суставов, вывихи и подвывихи суставов.

Синдром гипермобильности суставов в большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте. Максимальная гипермобильность суставов наблюдается в возрасте 13-14 лет, к 25-30 годам распространенность снижается в 3-5 раз. Частота встречаемости гипермобильности суставов достоверно выше среди пациентов с выраженной ДСТ.

Вертеброгенный синдром : ювенильный остеохондроз позвоночника, нестабильность, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность; спондилолистез.

Развиваясь параллельно развитию торакодиафрагмального синдрома и синдрома гипермобильности, вертеброгенный синдром существенно усугубляет их последствия.

Косметический синдром : диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); О- и Х-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легко ранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»).

Косметический синдром ДСТ значительно усугубляется наличием малых аномалий развития, выявляемых у абсолютного большинства пациентов с ДСТ. При этом подавляющее большинство пациентов имеет 1-5 микроаномалий (гипертелоризм, гипотелоризм, «мятые» ушные раковины, большие торчащие уши, низкий рост волос на лбу и шее, кривошея, диастема, неправильный рост зубов и др.).

Нарушения психической сферы : невротические расстройства, депрессии, тревожность, ипохондрия, обсессивно-фобические расстройства, нервная анорексия.

Известно, что пациенты с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом . Наличие диспластикозависимых косметических изменений в сочетании с астенией формируют психологические особенности этих больных: сниженное настроение, потеря ощущения удовольствия и интереса к деятельности, эмоциональная лабильность, пессимистическая оценка будущего, нередко с идеями самобичевания и суицидальными мыслями . Закономерным следствием психологического дистресса является ограничение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное снижение социальной адаптации , наиболее актуальные в подростковом и молодом возрасте.

Поскольку фенотипические проявления ДСТ чрезвычайно многообразны и практически не поддаются какой-либо унификации, а их клиническое и прогностическое значение определяется не только степенью выраженности того или иного клинического признака, но и характером «комбинаций» диспластикозависимых изменений, с нашей точки зрения, наиболее оптимально использовать термины «недифференцированная дисплазия соединительной ткани», определяющий вариант ДСТ с клиническими проявлениями, не укладывающимися в структуру наследственных синдромов, и «дифференцированная дисплазия соединительной ткани, или синдромная форма ДСТ». Практически все клинические проявления ДСТ имеют свое место в Международном классификаторе болезней (МКБ 10). Таким образом, у практического врача есть возможность определить шифр ведущего на момент обращения проявления (синдрома) ДСТ.При этом в случае недифференцированной формы ДСТ при формулировке диагноза следует указывать все имеющиеся у пациента синдромы ДСТ, формируя таким образом «портрет» пациента, понятный любому врачу последующего контакта.

Варианты формулировки диагноза.

1. Основное заболевание . Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (синдром WPW) (I 45.6), ассоциированный с ДСТ. Пароксизмальная мерцательная аритмия.

Фоновое заболевание . ДСТ:

Торакодиафрагмальный синдром: астеническая грудная клетка, кифосколиоз грудного отдела позвоночника II степени. Астенический вариант торакодиафрагмального сердца, пролапс митрального клапана II степени без регургитации, метаболическая кардиомиопатия 1 степени;

Вегетососудистая дистония, кардиальный вариант;

Миопия средней степени тяжести обоих глаз;

Плоскостопие продольное 2 степени.

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIА, ФК II.

2. Основное заболевание . Пролапс митрального клапана II степени с регургитацией (I 34.1), ассоциированный с малой аномалией развития сердца — аномально расположенной хордой левого желудочка.

Фоновое заболевание . ДСТ:

Торакодиафрагмальный синдром: воронкообразная деформация грудной клетки II степени. Констриктивный вариант торакодиафрагмального сердца. Кардиомиопатия 1 степени. Вегетососудистая дистония;

Трахеобронхомаляция. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Миопия средней степени тяжести обоих глаз;

Долихостеномелия, диастаз прямых мышц живота, пупочная грыжа.

Осложнения основного : ХСН, ФК II, дыхательная недостаточность (ДН 0).

3. Основное заболевание . Хронический гнойно-обструктивный бронхит (J 44.0), ассоциированный с диспластикозависимой трахеобронхомаляцией, обострение.

Фоновое заболевание . ДСТ:

Торакодиафрагмальный синдром: килевидная деформация грудной клетки, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, правосторонний реберный горб; легочная гипертензия, расширение легочной артерии, торакодиафрагмальное легочное сердце, пролапс митрального и трикуспидального клапанов, метаболическая кардиомиопатия II степени. Вторичный иммунодефицит;

Правосторонняя паховая грыжа.

Осложнения: эмфизема легких, пневмосклероз, адгезивный двухсторонний плеврит, ДН II ст., ХСН IIА, ФК IV.

Вопросы тактики ведения пациентов с ДСТ также являются открытыми. Единых общепризнанных подходов к лечению пациентов с ДСТ на сегодняшний день не существует. Учитывая, что в настоящее время медицине недоступна генная терапия, врачу необходимо использовать любые способы, которые помогут остановить прогредиентность течения заболевания. Наиболее приемлем синдромальный подход к выбору терапевтических вмешательств: коррекция синдрома вегетативных нарушений, аритмического, сосудистого, астенического и др. синдромов.

Ведущим компонентом терапии должны быть немедикаментозные воздействия, направленные на улучшения гемодинамики (лечебная физкультура, дозированные нагрузки, аэробный режим). Однако нередко существенным фактором, ограничивающим достижения целевого уровня физических нагрузок у пациентов с ДСТ, оказывается плохая субъективная переносимость тренировок (обилие астенических, вегетативных жалоб, эпизоды гипотонии), что снижает приверженность пациентов к этому виду реабилитационных мероприятий. Так, по нашим наблюдениям до 63% пациентов имеют низкую толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии, большинство из этих пациентов отказываются от продолжения курса лечебной физкультуры (ЛФК). В связи с этим представляется перспективным применение в комплексе с ЛФК вегетотропных средств, препаратов метаболического действия. Целесообразным является назначение препаратов магния. Многогранность метаболических эффектов магния, его способность повышать энергетический потенциал миокардиоцитов, участие магния в регуляции гликолиза, синтезе белков, жирных кислот и липидов, вазодилятационные свойства магния широко отражены в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях . В ряде работ, проведенных к настоящему времени, показана принципиальная возможность устранения характерной кардиальной симптоматики и ультразвуковых изменений у больных с ДСТ в результате лечения препаратами магния .

Нами проводилось изучение эффективности поэтапного лечения пациентов, имеющих признаки ДСТ: на первом этапе больным проводилась терапия препаратом «Магнерот», на втором к медикаментозному лечению добавляли комплекс лечебной физкультуры. В исследование были включены 120 пациентов с недифференцированной формой ДСТ, имеющих низкую толерантность к физической нагрузке (по данным велоэргометрии) в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 30,30 ± 2,12 года), мужчин — 66, женщин — 54. Торакодиафрагмальный синдром проявлялся воронкообразной деформацией грудной клетки различной степени (46 человек), килевидной деформацией грудной клетки (49 пациентов), астенической формой грудной клетки (7 пациентов), комбинированными изменениями позвоночного столба (85,8%). Клапанный синдром был представлен: пролапсом митрального клапана (I степени — 80,0%; II степени — 20,0%) с регургитацией (91,7%) или без таковой. У 8 человек было выявлено расширение корня аорты. В качестве группы контроля были обследованы 30 практически здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту.

По данным ЭКГ у всех пациентов с ДСТ выявлялись изменения конечной части желудочкового комплекса: I степень нарушения процессов реполяризации выявлялась у 59 пациентов; II степень — у 48 пациентов, III степень определялась реже — в 10,8 % случаев (13 человек). Анализ вариабельности сердечного ритма пациентов с ДСТ по сравнению с группой контроля продемонстрировал статистически значимо более высокие значения среднесуточных показателей — SDNN, SDNNi, RMSSD. При сопоставлении показателей вариабельности сердечного ритма с тяжестью вегетативной дисфункции у пациентов с ДСТ была выявлена обратная зависимость — чем выраженнее вегетативная дисфункция, тем ниже показатели вариабельности сердечного ритма.

На первом этапе комплексной терапии назначался Магнерот по следующей схеме: 2 таблетки 3 раза в день первые 7 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель.

В результате проведенного лечения была отмечена отчетливая положительная динамика частоты кардиальных, астенических и разнообразных вегетативных жалоб, предъявляемых пациентами. Позитивная динамика ЭКГ-изменений проявилась в снижении частоты встречаемости нарушений процессов реполяризации I степени (р < 0,01) и II степени (р < 0,01), синусовой тахикардии (р < 0,001), синусовой аритмии (р < 0,05), экстрасистолии (р < 0,01), что может быть связано с уменьшением вегетативного дисбаланса на фоне регулярных занятий лечебной физкультурой и приема препарата магния. После лечения в пределах нормы оказались показатели вариабельности сердечного ритма у 66,7% (80/120) пациентов (исходно — 44,2%; McNemar c2 5,90; р = 0,015). По данным велоэргометрии увеличилась величина максимального потребления кислорода, рассчитанная косвенным методом, что отражало повышение толерантности к физическим нагрузкам. Так, по завершении курса указанный показатель составил 2,87 ± 0,91 л/мин (в сравнении с 2,46 ± 0,82 л/мин до начала терапии, p < 0,05). На втором этапе терапевтического курса проводились занятия ЛФК в течение 6 недель. Планирование интенсивности, длительности аэробной физической нагрузки осуществлялось в зависимости от клинических вариантов недифференцированной ДСТ с учетом разработанных рекомендация . Следует отметить, что абсолютное большинство пациентов завершили курс ЛФК. Случаев досрочного прекращения занятий в связи с плохой субъективной переносимостью отмечено не было.

На основе данного наблюдения был сделан вывод о безопасности и эффективности препарата магния (Магнерот) в плане уменьшения вегетативной дисрегуляции и клинических проявлений ДСТ, позитивном влиянии на физическую работоспособность, целесообразности его применения на подготовительном этапе перед занятиями ЛФК, особенно у пациентов с ДСТ, имеющих изначально низкую толерантность к физическим нагрузкам. Обязательным компонентом терапевтических программ должна быть коллагенстимулирующая терапия, отражающая сегодняшние представления о патогенезе ДСТ.

Для стабилизации синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, стимуляции метаболических и коррекции биоэнергетических процессов могут использоваться медикаменты в следующих рекомендациях.

1-й курс:

Магнерот по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 недели, далее — 2-3 таблетки в сутки до 4 месяцев;

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию .

Г. И. Нечаева
В. М. Яковлев , доктор медицинских наук, профессор
В. П. Конев , доктор медицинских наук, профессор
И. В. Друк , кандидат медицинских наук
С. Л. Морозов
ОмГМА Росздрава , Омск
СГМА Росздрава , Ставрополь

Нередко заболевания носят наследственный характер. Проявляться данные патологии могут как сразу после рождения, так и спустя время. Среди подобных заболеваний – дисплазия соединительной ткани, которая имеет множество неоднообразных симптомов, что затрудняет ее диагностику.

Что такое дисплазия соединительной ткани?

Дисплазия соединительной ткани или наследственная коллагенопатия – нарушение процесса развития соединительной ткани, происходящее в эмбриональном и постнатальном периодах. Дисплазия соединительной ткани характеризуется формированием дефекта волокнистых структур, а также основного вещества соединители ткани. В результате происходит нарушение гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях.

Это проявляется в форме генетических мутаций, которые могут формироваться практически в любом органе, так как соединительные ткани присутствуют в организме практически повсеместно. В зависимости от характера наблюдаемых изменений дисплазия соединительной ткани может быть:

• дифференцированной;
• недифференцированной.

Дифференцированная дисплазия соединительной ткани

Синдром соединительнотканной дисплазии в дифференцированной форме обусловлен наследственным фактором определенного типа с характерными клиническими проявлениями. Генные дефекты и биохимические процессы данной формы патологии хорошо изучены. Нередко данный вид именуют, потому что он сопровождается нарушением формирования непосредственно этого вещества. К этой группе патологий относят такие виды болезни, как:

• синдром вялой кожи;
• синдром Элерса-Данлоса;

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани диагностируется когда врачам не удается отнести признаки нарушения к дифференцированной патологии. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей может развиваться как в младенчестве, так и в старшем возрасте. Пациенты с данным диагнозом находятся под постоянным контролем, имея высокий риск развития разнообразных патологий.

Дисплазия соединительной ткани – причины

В ходе проводимых исследований, направленных на установление факторов, вызывающих болезнь, специалистам не удалось установить конкретную причину дисплазии соединительной ткани (дисплазия и соединительной ткани). Однако достоверно известно, что в основе болезни лежат определенного рода генные мутации. Отдельные специалисты в качестве провоцирующего фактора называют дефицит магния в организме. Заболевание может передаваться по наследству.

Врожденная дисплазия соединительной ткани развивается в результате нарушения программы синтеза коллагена. Снижается концентрация выработки элементов соединительной ткани или путаются этапы переплетения коллагеновых волокон, отсутствуют поперечные сшивки в соседних молекулах. Ткань становится непрочной и плохо структурированной.

Дисплазия соединительной ткани – симптомы

Признаки дисплазии соединительной ткани настолько многочисленны, что врачи, наблюдающиеся симптомы, нередко объединяют их в синдромы. Среди часто сопровождающих синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии признаков можно выделить:

1. Неврологические нарушения. Встречаются у 80 % больных. Проявляются в виде следующих патологий:

• вегетативная дисфункция;
• паническая атака;
• тахикардия;
• обморочное состояние;
• повышенное потоотделение.

2. Повышенная мобильность суставов – пациенты с дисплазией способны выгнуть мизинец на 90 градусов в другую сторону.

3. Деформация нижних конечностей – ноги приобретают форму буквы «Х».

4. Нарушение органов ЖКТ – , боли в животе, снижение аппетита, вздутие живота.

5. Патологии органов дыхания – бронхит, пневмония приобретает постоянный характер.

6. Изменения кожных покровов – кожа становится прозрачной, сухой и вялой, оттягивается безболезненно, но может образовывать неестественную складку в области кончика носа, на ушах.

Синдромы при дисплазии соединительной ткани

Синдром дисплазии соединительной ткани может проявляться по-разному. Совокупность симптомов поражения отдельной системы органов называют синдромом. Среди наблюдаемых при ДСТ необходимо выделить:

1. Астенический синдром: низкая работоспособность, быстрая утомляемость, психоэмоциональные расстройства.
2. Клапанный синдром: миксоматозная дегенерация сердечных клапанов, .
3. Торакодиафрагмальный синдром: воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, сколиоз, гиперкифоз.
4. Сосудистый синдром: поражение кровеносных артерий с формированием мешотчатой аневризмы и идиопатическим расширением стенок.
5. Бронхолегочный синдром: трахеобронхомегаляция, трахеобронхиальная дискинезия, спонтанный пневмоторакс.

Дисплазия соединительной ткани у детей

Дисплазия соединительной ткани у детей, симптомы которой разнообразны, чаще имеет врожденный характер. Среди основных проявлений этой патологии у ребят:

1. Нарушения опорной системы: деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, дисплазия тазобедренных суставов, ломкость костей, избыточная мобильность суставов, вывихи и подвывихи, непропорциональность сегментов туловища, Х- и О-образное искривление ног.
2. Патологии со стороны мышечной системы: гипотонус мышц конечностей, склонность к растяжениям, надрыв и разрыв связок, сухожилий.
3. Нарушения в работе нервной системы: сонливость, повышенная утомляемость, головокружение.
4. Челюстно-лицевые аномалии развития: нарушения прорезывания и роста зубов, гипоплазия эмали, короткая уздечка языка, частые гингивиты.
5. Патологии сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана, расширение восходящего отдела аорты.

Дисплазия соединительной ткани у взрослых

Соединительнотканная дисплазия у взрослых проявляется в виде поражения следующих органов и систем:

1. Патологии органа зрения: , астигматизм, аномалии развития глазного дна, роговицы и склеры.
2. Нарушения иммунной системы: иммунологические реакции, аллергии.
3. Вывихи и подвывихи суставов.
4. Невротические расстройства, выражающиеся в депрессии, фобиях, нервной анорексии.

Дисплазия соединительной ткани – диагностика

Системная дисплазия соединительной ткани требует комплексной оценки состояния организма. Диагностика заболевания основывается на:

1. Анализе жалоб пациента: проблемы с сердечно-сосудистой системы, боли в животе, вздутия, дисбактериоз, отклонения в дыхательной системе.
2. Измерении длины всех сегментов туловища.
3. Оценке подвижности суставов (критерии Бейтона), гипермобильность.
4. Взятие суточной пробы мочи с целью определения оксипролина и гликозамингликаны – продуктов распада гликогена.

Дисплазия соединительной ткани – лечение

Соединительнотканная недостаточность требует комплексного подхода в лечении. Заболевание невозможно полностью вылечить ввиду генных мутаций, поэтому старания врачей направлены на облегчение самочувствия пациента, замедление процесса развития болезни.

Терапевтические мероприятия сводятся к следующему:

• подбор специализированных комплексов физкультуры;
• составление правильного рациона;
• прием медикаментов для улучшения метаболизма, симуляции выработки коллагена;
• хирургическое вмешательство для коррекции формы грудины и исключение нарушений опорно-двигательного аппарата.

Медикаментозное лечение включает прием следующих препаратов:

1. Витамины: группы В, аскорбиновая кислота.
2. Хондроксид, Румалон – для катаболизма гликозаминогликанов.
3. Остеогенон, Альфакальцидол – для стабилизации минерального обмена.
4. Глицин, глутаминовая кислота, калия оротат – нормализуют уровень аминокислот в организме.
5. Милдронат, Рибоксин, Лимонтар – для нормализации биоэнергетического состояния.

Для цитирования: Творогова Т.М., Воробьева А.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дизэлементоза у детей и подростков // РМЖ. 2012. №24. С. 1215

Уникальность структуры и функций соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных генными дефектами, имеющими определенный тип наследования, либо вследствие мутагенных влияний неблагоприятных факторов внешней среды в фетальном периоде (неблагоприятная экологическая обстановка, несбалансированное питание, стрессы и др.) .

Дисплазией соединительной ткани (ДСТ) называют генетически детерминированное нарушение ее развития, характеризующееся дефектами ее основного вещества и волокон. В настоящее время среди основных причин ДСТ выделяют изменения темпов синтеза и сборки коллагена и эластина, синтез незрелого коллагена, нарушение структуры коллагеновых и эластиновых волокон вследствие их недостаточной поперечной сшивки . Это свидетельствует о том, что при ДСТ дефекты соединительной ткани в своих проявлениях весьма разнообразны.
В основе указанных морфологических нарушений лежат наследственные либо врожденные мутации генов, непосредственно кодирующих соединительнотканные структуры, ферменты и их кофакторы, а также неблагоприятные факторы внешней среды. В последние годы особое внимание привлечено к патогенетической значимости дизэлементоза, в частности гипомагниемии. Иными словами, ДСТ представляет собой многоуровневый процесс, т.к. она может проявляться на генном уровне, на уровне дисбаланса ферментативного и белкового обмена, а также на уровне нарушения гомеостаза отдельных макро- и микроэлементов .
Выделяют две группы ДСТ. К первой группе относят редко встречающиеся дифференцированные дисплазии с известным генным дефектом определенного типа наследования и с четкой клинической картиной (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и др.). Эти заболевания относятся к наследственным болезням коллагена - коллагенопатиям .
Вторую группу составляют недифференцированные ДСТ (НДСТ), наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ - это генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно. В подавляющем большинстве случаев генный дефект при НДСТ остается неустановленным. Основной характеристикой этих дисплазий является широкий спектр клинических проявлений без определенной четкой клинической картины. НДСТ - это не нозологическая единица, и места ей в МКБ-10 пока не нашлось.
Разработана классификация внешних и внутренних признаков (фенов) НДСТ . Внешние признаки подразделяются на костно-скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости (рис. 1).
Отмечено, что синдром вегетативной дистонии (ВД) формируется одним из первых и является обязательным компонентом ДСТ . Симптомы вегетативной дисфункции наблюдаются уже в раннем возрасте, а в подростковом периоде отмечаются в 78% случаев НДСТ. Выраженность вегетативной дизрегуляции нарастает параллельно с клиническими проявлениями дисплазии . В формировании вегетативных сдвигов при ДСТ имеют значение как генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимических процессов в соединительной ткани, так и формирование аномальных соединительнотканных структур, что в совокупности изменяет функциональное состояние гипоталамуса и приводит к вегетативному дисбалансу.
К особенностям ДСТ относится отсутствие или слабая выраженность фенотипических признаков дисплазии при рождении, даже в случаях дифференцированных форм. У детей с генетически детерминированным состоянием маркеры дисплазии проявляются постепенно в течение жизни . С годами, особенно при неблагоприятных условиях (экологическая обстановка, питание, частые интеркуррентные заболевания, стрессы), количество диспластических признаков и степень их выраженности прогредиентно нарастают, т.к. исходные изменения гомеостаза усугубляются указанными факторами внешней среды. В первую очередь это касается гомеостаза отдельных макро- и микроэлементов, принимающих непосредственное участие в синтезе коллагена, коллагеновых и эластиновых волокон, а также в модуляции активности ферментов, определяющих скорость синтеза и качество соединительнотканных структур.
Это касается прежде всего таких макроэлементов, как магний и кальций и эссенциальных микроэлементов - меди, цинка, марганца, и условно эссенциального - бора. Среди многообразия метаболических функций указанных элементов в организме следует выделить их непосредственное участие в процессах коллагенообразования, а также в формировании, нормальном развитии скелета и поддержании его структуры .
В настоящее время доказано влияние дефицита магния на структуру соединительной и костной ткани, в частности, на коллаген, эластин, протеогликаны, коллагеновые волокна, а также на минерализацию костного матрикса. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что воздействие дефицита магния на соединительную ткань приводит к замедлению синтеза всех структурных компонентов, усилению их деградации, что значимо ухудшает механические характеристики ткани .
Дефицит магния не имеет патогномоничных клинических признаков. Однако полисимптомность этого состояния позволяет на основании клинической картины с большой долей вероятности заподозрить его дефицит у пациента.
Дефицит магния в течение нескольких недель может приводить к патологии сердечно-сосудистой системы, выражающейся ангиоспазмом, артериальной гипертензией, дистрофией миокарда, тахикардией, аритмией, увеличением интервала QT, склонностью к тромбозам; к психоневрологическим нарушениям, проявляющимся в виде снижения внимания, депрессии, страхов, тревожности, вегетативной дисфункции, головокружений, мигрени, нарушений сна, парестезий, мышечных судорог; висцеральные проявления дефицита включают бронхоспазм, ларингоспазм, гиперкинетические диареи, спастические запоры, пилороспазм, тошноту, рвоту, дискинезии желчевыводящих путей, диффузные абдоминальные боли.
Хронический дефицит магния в течение нескольких месяцев и более наряду с вышеуказанной симптоматикой сопровождается выраженным снижением мышечного тонуса, резкой астенизацией, соединительнотканной дисплазией и остеопенией.
Благодаря множеству клинических эффектов магний широко используется в качестве лекарственного средства при различных заболеваниях.
Общеизвестна роль кальция и магния как основных элементов, участвующих в формировании одного из видов соединительной ткани - костной ткани. Доказано, что магний значительно улучшает качество костной ткани, т.к. его содержание в скелете составляет 59% от общего содержания в организме (рис. 2). Известно, что магний непосредственно влияет на минерализацию органического костного матрикса, коллагенообразование, функциональное состояние костных клеток, обмен витамина Д, а также на рост кристаллов гидроксиапатита . В целом прочность и качество структур соединительной ткани во многом зависят от наличия баланса между кальцием и магнием. При дефиците магния и нормальном либо повышенном уровне кальция возрастает активность протеолитических ферментов - металлопротеиназ - ферментов, вызывающих ремоделирование (деградацию) коллагеновых волокон, вне зависимости от причин, вызвавших аномалии в структуре соединительной ткани, что приводит к избыточной деградации соединительной ткани, следствием которой являются тяжелые клинические проявления НДСТ .
Гомеостаз магния и кальция в организме зависит от адсорбции элементов в кишечнике, процесса реабсорбции в почечных канальцах, гормональной регуляции и от пищевого рациона, т.к. последний является единственным источником их поступления в организм.
Магний оказывает регулирующее влияние на использование организмом кальция. Недостаточное поступление магния в организм приводит к отложению кальция не только в костях, но и в мягких тканях и различных органах. Избыточное потребление пищи, богатой магнием, нарушает усвоение кальция и вызывает усиленное его выведение . Соотношение магния и кальция - основная пропорция организма, и это необходимо учитывать в рекомендациях пациенту по рациональному питанию. Количество магния в пищевом рационе должно составлять 1/3 от содержания кальция (в среднем на 1000 мг кальция 350-400 мг магния).
Проведенные в последние десятилетия фундаментальные исследования микроэлементов выявили их значимость в биохимических процессах, лежащих в основе формирования соединительной ткани. Доказано, что многие микроэлементы являются неотъемлемыми компонентами ферментных систем, от активности которых зависят метаболизм соединительной ткани, процессы синтеза и ремоделирования ее структурных компонентов .
Медь определяет активность фермента лизилоксидазы, участвующего в образовании поперечных сшивок цепей коллагена и/или эластина, что придает соединительнотканному матриксу зрелость, упругость и эластичные свойства. Цинк необходим для функционирования многих металлоферментов, регулирующих ремоделирование коллагена в соединительной и костной тканях. Марганец активизирует целый ряд ферментов, непосредственно участвующих в синтезе основных белков соединительной ткани - протеогликанов и коллагена, т.е. тех белков, которые определяют рост и структуру костной, хрящевой, соединительной тканей в организме .
Роль бора значима в процессах остеогенеза, что обусловлено его влиянием на метаболизм витамина Д, а также регуляцией активности паратиреоидного гормона, который, как известно, ответственен за обмен кальция, фосфора и магния .
В клиническом аспекте литературные данные, касающиеся исследования микроэлементов у детей и подростков, в основном посвящены изучению микроэлементозов при воздействии различных факторов окружающей среды, а также при дисгармоничном физическом развитии, патологии мочевой системы, хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны, атопическом дерматите, соматовегетативных и психоневрологических расстройствах, органической патологии центральной нервной системы . Исследования, проведенные американскими учеными, показали, что дефицит таких элементов, как медь, бор, марганец, цинк и магний ведет к росту числа костных деформаций. При этом отмечено, что за последние 10 лет частота вышеуказанной патологии увеличилась на 46,96% .
При литературном поиске сведений об исследовании комплекса микроэлементов, принимающих непосредственное участие в формировании структурных компонентов соединительной ткани и остеогенезе (бора, меди, марганца, цинка), при ДСТ нам встретить не удалось. Имеется лишь единичное исследование баланса отдельных микроэлементов (бора, цинка) при диспластикозависимой патологии соединительной ткани у детей .
Методом случайной выборки обследовано 60 детей и подростков в возрасте 9-17 лет, госпитализированных в соматическое отделение Тушинской детской городской больницы г. Москвы по поводу ВД. Обследуемые дети и подростки были разделены на две группы в зависимости от наличия НДСТ. Основную группу составили 30 пациентов с НДСТ (1 группа), группу сравнения - 30 человек, у которых признаки ДСТ отсутствовали (2 группа). Внешние и соматические признаки НДСТ у обследуемых пациентов 1-й группы приведены в таблице 1.
Проведенные нами исследования комплекса микроэлементов в волосах (бора, меди, марганца, цинка), содержания кальция в моче, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выявили выраженные изменения в элементном гомеостазе у пациентов с НДСТ. Среднее содержание микроэлементов у пациентов 1 и 2-й групп приведено в таблице 2. Анализ полученных данных показал, что у пациентов 1-й группы имел место дисбаланс в микроэлементном статусе, который характеризовался достоверными изменениями исследуемых микроэлементов (p<0,05). При этом отмечено значимое снижение содержания бора и марганца, сочетающееся с повышением уровня меди и цинка. Во 2-й группе определялась лишь тенденция к повышению меди и цинка в сочетании со снижением уровня марганца, содержание бора оставалось в норме.
Выраженный дефицит бора и марганца в 1-й группе и достоверное снижение марганца во 2-й группе можно объяснить не только низким потреблением микроэлементов с продуктами питания, но и их зависимостью от уровня кальция и магния в организме. Известно, что у детей и подростков в период активного роста и формирования пиковой костной массы темпы потребления указанных макроэлементов в организме возрастают. Это может явиться одной из причин патологического снижения усвоения других биологически активных веществ, в частности отдельных микроэлементов (бора, марганца) и, соответственно, их дефицита в организме. Кроме того, существует точка зрения о том, что при дефиците магния марганец способен его замещать в активных центрах отдельных ферментов, участвующих в синтезе коллагена и остеогенезе, и выполнять те же функции . Из сказанного следует, что дефицит магния приводит к снижению содержания марганца в организме.
Наблюдаемое достоверное повышение содержания цинка и меди в волосах у пациентов 1-й группы, вероятно, обусловлено снижением уровня кальция в организме. Имеются данные, что при дефиците кальция происходит ускорение темпов накопления цинка в волосах у детей с НДСТ . Очевидно, что пороговые значения потребления кальция приводят к торможению обмена цинка и меди, т.к. их участие в синтезе коллагена, формировании костной ткани и в других жизненно важных функциях возможно лишь при адекватном поступлении кальция в организм.
При определении суточного потребления кальция выявлено недостаточное его содержание в пищевом рационе у пациентов 1 и 2-й группы. Среднесуточное потребление кальция в 1-й группе составляло 425±35 мг, во 2-й группе - 440±60 мг, при нормативах суточной потребности в возрасте 10-18 лет 1200 мг .
Отмечено отчетливое снижение экскреции кальция в утренней порции мочи у пациентов 1-й группы (1,2+0,02 ммоль/л при норме 2,5-6,2), что является отражением выраженного дефицита минерала в организме и позволяет полагать, что потребность в кальции при НДСТ гораздо выше, чем при ее отсутствии.
Дефицит кальция подтвердили и результаты денситометрического исследования, которые выявили снижение костной минерализации у 18 пациентов 1-й группы и у 8 человек из 2-й группы (рис. 3). Анализ результатов показал, что степень деминерализации костной ткани соответствовала остеопении, однако у 17% подростков 1-й группы диагностирован остеопороз. Эти подростки не имели соматических заболеваний, способных вызвать патологическое снижение костной массы, поэтому выявленный остеопороз не рассматривался как транзиторный. Проявлением НДСТ у них являлось максимальное количество внешних фенотипических признаков в сочетании с 2-3 соматическими признаками, обращала внимание выраженность сдвигов в содержании всех четырех исследуемых микроэлементов.
Таким образом, проведенные исследования кальциевого гомеостаза являются аргументом, подтверждающим влияние дефицита кальция на формирование микроэлементоза, и диктуют необходимость дотации кальция в балансе с магнием пациентам с НДСТ. Литературные данные и результаты собственных исследований свидетельствуют о значимости дизэлементоза в развитии НДСТ, и это, вероятно, позволяет рассматривать ДСТ как один из клинических вариантов дизэлементоза.
Из сказанного следует, что для устранения соединительнотканных дефектов и предотвращения прогрессирования дисплазии необходима коррекция дизэлементоза. Восстановление нарушенного элементного гомеостаза достигается рациональным питанием, дозированной физической нагрузкой, улучшающей усвояемость макро- и микроэлементов, а также применением препаратов магния, кальция, микроэлементов и витаминов. Пищевые источники магния, кальция и микроэлементов (марганца, меди, цинка, бора) приведены в таблице 3.
В настоящее время патогенетически обоснована терапия НДСТ магнийсодержащими лекарственными препаратами. Восполнение дефицита магния в организме приводит к снижению активности вышеуказанных ферментов-металлопротеиназ и, соответственно, к уменьшению деградации и ускорению синтеза новых молекул коллагена. Результаты магниевой терапии у детей с НДСТ (главным образом с пролапсом митрального клапана, с аритмическим синдромом на фоне вегетативной дисфункции) показали их высокую эффективность .
В педиатрической практике находят широкое применение различные магнийсодержащие препараты, различающиеся по своей химической структуре, уровню содержания магния и способам введения.
Возможности назначения неорганических солей магния для длительной пероральной терапии ограничены из-за крайне низкой всасываемости в желудочно-кишечном тракте и способности вызывать диарею. В связи с этим предпочтение отдается органической соли магния (соединению магния с оротовой кислотой), хорошо адсорбирующейся в кишечнике, и только при применении высоких доз возможен побочный эффект в виде неустойчивого стула.
Магниевая соль оротовой кислоты выпускается в таблетках по 500 мг (32,8 мг элементарного магния) под названием Магнерот (Woеrwag Pharma, Германия). Применение оротовой соли магния оправданно в связи с тем, что оротовая кислота способна фиксировать внутриклеточный магний в митохондриях, где только при наличии магниевых ионов возможен синтез АТФ, определяющий функциональное состояние и жизнеспособность каждой клетки в организме, в том числе и соединительнотканной. Более того, оротовая кислота, участвуя в синтезе нуклеиновых кислот, оказывает анаболическое действие путем стимуляции синтеза протеинов, включая основные белки соединительной ткани, в чем она синергична с магнием . Рекомендуемые дозы препарата Магнерот в зависимости от возраста представлены в таблице 4.
Нами проведена оценка эффективности магниевой терапии у 24 детей и подростков, у которых одним из фенов НДСТ была вегетативная дистония, протекавшая с кардиальными изменениями. Продолжительность курса лечения составляла 3 нед.
Характер жалоб в основном носил неспецифический характер, при этом наиболее часто отмечались утомляемость, раздражительность, тревожность, эмоциональная лабильность, головная боль, трудности засыпания. У подростков с ВД по симпатикотоническому и смешанному типу имела место артериальная гипертензия I-й степени (у 9 чел.) и лабильная АГ (у 5 чел.).
Кардиальные жалобы были незначительными и выражались кратковременными кардиалгиями у 25% пациентов, сердцебиением - у 12,5%, ощущением усиленных сокращений сердца, появлявшихся в момент физической нагрузки и при волнении, реже в покое, - у 8% больных. Однако при анализе ЭКГ изменения были выявлены практически у всех обследуемых. В процессе обследования исключены органическая патология сердца и симптоматическая АГ. В период проведения терапии пациенты не получали препаратов, улучшающих трофику миокарда, антиаритмических, гипотензивных и вегетотропных средств.
После окончания курса магниевой терапии полностью исчезли кардиальные жалобы, нормализовался сон, уменьшились проявления эмоциональных и поведенческих расстройств. Применение магниевой терапии сопровождалось гипотензивным эффектом у всех пациентов с АГ. Полная нормализация АД имела место в 62% случаев. У 5 пациентов с АГ 1-й степени отмечена лишь тенденция к снижению АД.
При оценке ЭКГ выявлена отчетливая положительная динамика, выразившаяся в нормализации зубца Т (66%), полном исчезновении волны U, уменьшении инверсии зубца Т (14%), смене инверсии зубца Т на его уплощение (9,5%), положительной динамике синусовой тахикардии с нормализацией ЧСС (62,5%), исчезновении экстрасистолии, нормализации интервала QT, отсутствии неспецифической депрессии сегмента ST. Однако у 11,5% больных синусовая тахикардия оказалась торпидной к проводимой терапии. Не отмечено существенной динамики ЭКГ при брадиаритмии на фоне миграции водителя ритма у 8% пациентов (табл. 5).
Оценивая эффективность магниевой терапии для коррекции нейровегетативной дизрегуляции у пациентов с НДСТ, можно сделать вывод, что положительная динамика психоэмоциональных расстройств, ЭКГ-изменений, вплоть до полной нормализации отдельных показателей, наступает при 3-недельной продолжительности курсового лечения. Однако при синусовой тахикардии, нарушении процессов реполяризации с инверсией зубца Т, стабильной артериальной гипертензии требуются более длительные сроки лечения. При необходимости назначения кардиотрофических, гипотензивных и вегетотропных средств следует рекомендовать препараты магния в качестве компонента комбинированной терапии.
Таким образом, редукция одного из клинических проявлений НДСТ - вегетативной дисфункции, на фоне магниевой терапии является одним из фактов, подтверждающих значимость дизэлементоза в развитии ДСТ. Результаты исследования элементного гомеостаза свидетельствуют о необходимости его коррекции с помощью препаратов магния, кальция, микроэлементов в качестве патогенетической терапии, способной предотвратить прогрессирование НДСТ у детей и подростков. 2. Шиляев Р.Р., Шальнова С.Н. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых // Вопр. соврем. педиатрии. - 2003. - № 5 (2). - С. 61-67.
3. Cole W.G. Collagen genes: mutations affecting collagen structure and expression // Prog. Nucleic. Acid. Res. Mol. Biol. 1994. Vol. 47. P. 29-80.
4. Громова О.А. Молекулярные механизмы воздействия магния на дисплазию соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. - 2008. - № 1. - С. 23-32.
5. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). - СПб.: Невский диалект, 2000. - 271 с.
6. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. - 2008. - № 1. - С. 5-9.
7. Нечаева Г.И., Друк И.В., Тихонова О.В. Терапия препаратами магния при первичном пролапсе митрального клапана // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 2-7.
8. Нечаева Г.И. Вариабельность сердечного ритма у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. - 2008. - № 1. - С. 10-13.
9. Скальная М.Г., Нотова С.В. Макро- и микроэлементы в питании современного человека; эколого-физиологические и социальные аспекты. - М.: РОМЭМ, 2004. - 310 с.
10. Баранов А.А., Кучма В.Р., Рапопорт И.К. Руководство по врачебному профессиональному консультированию подростков. - М.: Издательский дом «Династия», 2004. - 200 с.
11. Фролова Т.В., Охапкина О.В. Особенности микроэлементного баланса при диспластикозависимой патологии недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей // Рос. сб. науч. трудов с междунар. участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы». - Москва-Тверь-Санкт-Петербург, 2010. - С. 86-91.
12. Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // Ремедиум. - 2000. - С. 31-33.
13. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопении у детей // Вопр. дет. диетологии. - 2003. - Т. 1(1). - С. 40-49.
14. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жорина О.М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии: пособие для врачей. - СПб, 2002. - 44 с.
15. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека: справочное руководство по витаминам и минеральным веществам. - М.: Колос, 2002. - С. 174-175.
16. Persicov А.V., Brodsky B. Unstable molecules form stable tissues // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. Vol. 99(3). P. 1101-1103.
17. Оберлис Д., Харланд Б., Скальный А., Биологическая роль макро-и микроэлементов у человека и животных. - СПб: Наука, 2008. - C. 145-418.
18. Кузнецова Е.Г., Шиляев Р.Р. Биологическая роль эссенциальных макро- b микроэлементов и нарушения их гомеостаза при пиелонефрите у детей // Педиатр. фармакология. - 2007. - Т. 4(2). - С. 53-57.
19. Дубовая А.В., Коваль А.П., Гончаренко И.П. Результаты исследования элементного гомеостаза детей с атопическим дерматитом: Материалы 71-й Международной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины, стоматологии и фармации». - Донецк, 2008. - С. 30-31.
20. Лучанинова В.Н., Транковская Л.В., Зайко А.А. Характеристика и взаимосвязь элементного статуса и некоторых иммунологических показателей у детей с острыми респираторными заболеваниями // Педиатрия. - 2004. - № 4. - С. 22-26.
21. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Принципы реабилитации больных с дисплазией соединительной ткани // Лечащий врач. - 2010. - Т. 40. - С.10-16.
22 Бергнер П. Целительная сила минералов, особых питательных веществ и микроэлементов. - М.: Крон-Пресс, 1998. - 288 с.
23. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. МЗ СССР: Метод. рекомендации - М., 1991.
24. Школьникова М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов. - М.: Медпрактика, 2002. - 28с.
25. Пшепий А.Р. Оценка эффективности терапии преператом Магнерот при различных диспластических синдромах и фенотипах // Дисплазия соединит. ткани. - 2008. - № 1. - С.19-22.
26. Басаргина Е.Н. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей // Вопр. соврем. Педиатрии. - 2008. - Т. 1 (7). - С. 1-4.
27. Применение магния и оротовой кислоты: методическое пособие. - М: Медпрактика-М, 2002. - 20 с.
28. Altura B.M. Basic biochemistry and physiology of magnesiym; A brief reviem // Magnesium and Frace Elements. 1991. Vol. 10. P. 167-171.